~すべての事故は防げない~

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~「あってはいけない事故」「防ぐべき事故」と「防ぎきれない事故」~

【事故の評価】

何でもかんでも事故を防ごうとすると難しくなりますので、どういうふうに分けて考えるかといいますと、

過誤(過失)

という問題です。

過→あやまち
誤→あやまり

つまり、「うっかり間違ってしまった」が過誤です。

どの職員の皆様にも

「うっかり間違ってしまった」

それが事故につながった!というケースです。

例えば

佐藤さんに渡す薬を伊藤さんに渡してしまった!!というケースです。

過→うっかり
失→しっぱいした

これが「うっかり失敗してしまった」これは過失です。

例えば

本来であれば所定の手順でやらなければならないところを、手元がくるって失敗した。

これは過失です。

難しいような感じもしますけど、通常通りやっていれば問題なかったところを

「うっかり」が絡んでしまった結果の事故です。

どういうことかというと

「うっかり」さえなかったら防げたのではないですか?

というパターンです。

これは何とかできるでしょう!!

「うっかり」を防いでいくという取り組みによって、減らせる・無くせるという事が考えられるので、

「防ぐべき」事故

として位置づけられるのではないでしょうか。

結果として起こってしまう事故があります。

どう考えるかというと、「防ぎきれない」事故として、一度線を引いてしまいます。

だからと言って、どうしようもない事故ではありません。

不可抗力→どのような力をもってしても、逆らうことができない

「仕方ない」と、一度評価します。

「防げない事故」にはどういうモノがあるかというと、

例えば、

居室の中での転倒

です。

日頃は歩行自立の方で、何かあった場合にはナースコールを押していた方

にもかかわらず、居室内で転倒していた

話を聴いてみると、処方されていた薬も変わらないし、起床時間だったり、食事も水分の補給も何も変わらない

いつもと同じ

気分的にふさぎ込んだり、興奮しすぎていたりという事もない。

という中で、何か物を取りに行こうとしたときに、

いつもは問題ない動作の中で転倒してしまった。

「防ぎきれない事故」になります。

何かしらその中で手がかり・ヒントがあった場合には、情報を共有していれば何とか出来たかもしれないという事もあるかもしれませんが、結果として起こってしまう事故の中には、「これどうします?」っていう問題も出てきます。

今後の防止策としては、センサーマットを使いますか?とか、コールのボタンを押してください!といった言い方もできると思いますが、

基本自立歩行の方が、たまたま転倒してしまったような事案は、防ぎきれないです。

まずは評価の仕方としては

ウッカリが絡んでいるもの
ウッカリが絡んでいないもの

をいったん分けていただいて、それぞれ対策を考えていきましょう
ルール違反が含まれて起こってしまっている事故があります。

これはウッカリではないです。

やるべきことをやらずに起こってしまった事故
やってはいけないことをやってしまった結果、起こった事故

事故の中には結構あります。

この内容をどうやって評価していくかと言いますと、

「あってはいけない事故」という評価をしていきます。

ウッカリさえなければ防げたという事ではなくて、

やらなければいけないことをやらないとマズいでしょ!

という分け方をします。

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